Mag. Martin Mikek, dr. med., spec. ortopedije
Izmed vseh sklepov našega gibalnega aparata ravno rame omogoča največjo gibljivost. Funkcionalnost tega sklepa se kaže v njegovi kompleksnosti, posledica slednje pa so tudi številne možnosti za okvaro ali poškodbo.
Razumevanje principov delovanja ramenskega sklepa in mehanizmov nastanka poškodb kot tudi dojemanje zahtevnosti samega operativnega posega in rehabilitacije po poškodbi omogoča šele poznavanje osnovne anatomske zgradbe ramena.
Kosti
Osnovno strukturo ramena sestavljajo, podobno kot pri vseh sklepih gibal, kosti in hrustančne površine. V ramenu sklep tvorijo lopatica, nadlahtnica in ključnica. Po pravem pojmovanju je ramenski sklep pravzaprav sestavljen iz treh sklepov – sklepa med glavo nadlahtnice in lopatico (glenohumeralni sklep), sklepa med akromialnim odrastkom lopatice in končnim delom ključnice (akromioklavikularni sklep) in nepravim sklepom med prsnim košem in lopatico (skapulotorakalni sklep). Za pravilno delovanje ramena je potrebno koordinirano gibanje v vseh treh sklepih. Fiziološki vzorec gibanja, ki ga lahko opazujemo med dvigom roke v ramenu, kjer gre za hkratno gibanje oziroma zasuk (rotacijo) lopatice na prsnem košu in pomikanje glave nadlahtnice v glenohumeralnem sklepu, imenujemo skapulo-humeralna kinematika. Značilno se ta že v zgodnjih fazah obolenja ali poškodbe ramena poruši, kar povzroča dodatno preobremenjevanje okvarjenih ali poškodovanih mehkih tkiv ramena.
Mišice
Podobno kot pri drugih sklepih mišično-skeletnega sistema mehka tkiva v ramenu sestavljajo sklepna ovojnica z vezmi (ligamenti) in mišice, ki se na kostne površine priraščajo s kitami. Hrustančno sklepno površino lopatice poglablja labrum, vezivna hrustančna struktura trikotnega preseka, ki po obodu obdaja glenoid. Njegova glavna vloga je povečevanje stabilnosti glenohumeralnega sklepa ter izboljševanje prileganja sklepnih površin lopatice in nadlahtnice. Najpomembnejše mišice ramenskega sklepa so mišice rotatorne manšete. Gre za skupino štirih razmeroma majhnih mišic, katerih kite se zlivajo in skupaj naraščajo na sprednjo, zgornjo in zadnjo površino anatomskega vratu nadlahtnice. Delujejo kot dinamični stabilizator glavice nadlahtnice v glenohumeralnem sklepu ter podpirajo večje povrhnje mišice pri izvajanju gibov elevacije ter zunanjega in nostranjega zasuka v ramenu. Med mišicami ramena je treba omeniti še veliko deltoidno mišico, ki zagotavlja glavni del sile, potrebne za gib elevacije v ramenu, veliko pektoralno mišico, ki je pomembna zlasti pri gibih notranjega zasuka, in skupino mišic, ki jih imenujemo stabilizatorji lopatice in so zelo pomembne za zagotavljanje ustreznega pomikanja lopatice po prsnem košu med izvajanjem gibov v ramenu.
Najpogostejše poškodbe ramena
Raztrganje kit rotatorne manšete
V kitah rotatorne manšete, zlasti v kiti mišice supraspinatus, se v odrasli dobi začnejo postopno razvijati degenerativne spremembe. Posledica tega procesa je zmanjševanje natezne odpornosti kit, kar lahko že pri manjših poškodbah privede do pretrganja teh kit.
Edino zdravljenje, ki zagotavlja ponovno vzpostavitev intaktnosti okvarjenih kit, je operativna terapija s prišitjem raztrganih kit. Ali je takšno zdravljenje možno pri konkretnem bolniku, pa je odvisno od mnogih dejavnikov. Od, denimo, obsega okvare kit, kroničnosti tega stanja in prisotnosti morebitnih degenerativnih sprememb hrustanca. Na odločitev o obliki zdravljenja vplivajo tudi starost bolnika, njegovo splošno zdravstveno stanje, trenutna funkcija ramena, stopnja bolečin in bolnikova pričakovanja. Pri tistih, kjer operacija zaradi katerega od naštetih razlogov ni primerna oblika zdravljenja, skušamo funkcijo izboljšati s konzervativnim zdravljenjem v obliki fizikalne terapije, ki vključuje ustrezna protibolečinska obsevanja in terapevtske vaje. Takšno zdravljenje je lahko ob motiviranosti in dobrem sodelovanju bolnika zelo uspešno.
Pri izrazitejših bolečinah včasih pride v poštev tudi lokalna infiltracija ramena s kortikosteroidom, ki umirja degenerativno vnetje v sklepu in s tem blaži bolečino. V nekaterih primerih kroničnega raztrganja kit rotatorne manšete z izrazito prizadetostjo funkcije ramena pa je potrebna tudi operacija z vstavitvijo umetnega sklepa. Ti posegi se praviloma izvajajo pri bolnikih po 65. letu starosti. Pri pravilno postavljenih indikacijah lahko na ta način zelo izboljšamo funkcijo sklepa in odpravimo kronično bolečino.
Problemi z bicepsom
Biceps je dvoglava mišica, katere trebuh je na sprednji strani nadlakti. V spodnjem delu se z močno enojno kito prirašča na vrat koželjnice, v zgornjem delu pa se razcepi na dva dela. Prva, krajša kita, imenovana tudi kita kratke glave bicepsa, se prirašča na korakoidni odrastek lopatice in praviloma ne povzroča težav. Druga, bistveno daljša, je kita dolge glave bicepsa, ki poteka po žlebu nadlahtnice navzgor, nad sprednjim delom glave nadlahtnice naredi zavoj pod pravim kotom in se narašča na zgornji del glenoidnega labruma. Zaradi takega poteka se ta kita v zgornjem delu, kjer zavija v kostnem žlebu pod pravim kotom, pogosto vname ali tudi poškoduje.
V zgodnji fazi lahko težave zdravimo konzervativno s počitkom, fizikalno terapijo, včasih pride v poštev tudi lokalna infiltracija predela bicipitalnega sulkusa s kortikosteroidom. Če so težave kronične in se ponavljajo, pa se priporoča operativna terapija z artroskopsko tenodezo bicepsa. Gre za razmeroma kratek in minimalno invaziven ambulantni operativni poseg, kjer zgornji del bicepsa prekinemo in ponovno pritrdimo na kost nekoliko niže pod predelom okvare kite. Tako odpravimo bolečino in normaliziramo funkcijo rame. Na funkcijo mišice ta operacija nima vpliva. Mnogo redkeje se problemi s kito dolge glave bicepsa pojavljajo zaradi poškodbe v predelu njenega narastišča na zgornji del labruma v samem glenohumeralnem sklepu. Take poškodbe so značilne za mlajše aktivne športnike, ki se ukvarjajo s športi, ki zahtevajo izvajanje aktivnih sunkovitih zamahov. Pri njih je zdravljenje praviloma operativno, s ponovnim prišitjem narastišča kite in labruma. S primerno izvedenim operativnim posegom lahko zagotovimo vrnitev k športnim aktivnostim brez omejitev.
Ponavljajoči se izpahi ramena
Izjemen obseg gibljivosti ramenskega sklepa v praktično vseh ravninah pomeni tudi predispozicijo za razvoj nestabilnosti sklepa. Najpogosteje se težave s ponavljajočimi se izpahi ramena pojavljajo pri mlajših, kjer elastičnost mehkih tkiv in mišic še dodatno olajšuje nastanek izpaha sklepa. Do razvoja nestabilnosti ramena lahko pride kot posledica začetnega travmatskega izpaha, torej pri poškodbi. Po prvem izpahu se lahko odločamo med konzervativnim zdravljenjem s počitkom in kasnejšo fizikalno terapijo ter operacijo na drugi strani. Na odločitev o obliki zdravljenja vplivajo starost bolnika, raven športne aktivnosti, izpostavljenost kontaktnim športom, obseg okvar v sklepu, zlasti na kostnih delih ramenskega sklepa, ter prisotnost morebitne generalizirane hiperlaksnosti sklepov. Kadar se izpah ponovi drugič, praviloma vsem svetujemo operativno stabilizacijo. Ta je glede na obliko nestabilnosti in obseg sprememb na skeletu lahko izvedena artroskopsko s pritrditvijo in skrajšanjem sklepne ovojnice in vezi, torej s posegom na mehkih tkivih, ali kot klasični operativni poseg na kostnih strukturah sklepa. Pri tej različici se najpogosteje uporabi del korakoidnega odrastka lopatice za povečanje površine glenoida lopatice.
Pri nekaterih se izpahi v ramenu začnejo pojavljati tudi spontano. Praviloma je take oblike nestabilnosti teže zdraviti, saj so bolj kompleksne in povezane s slabo koordinacijo aktivacije ramenskih mišic, slabo držo ter slabim položajem lopatice. Takšno atravmatsko obliko nestabilnosti zato vsaj na začetku praviloma zdravimo konzervativno. S primernim programom fizikalne terapije skušamo korigirati vse funkcionalne deficite mišic, ki povzročajo nestabilnost ramena. Kadar takšno zdravljenje ni uspešno, tudi pri teh oblikah nestabilnosti pogosto predlagamo operativno stabilizacijo sklepa.
Obraba hrustanca v ramenskem sklepu
V nasprotju s kolkom in kolenom se obraba hrustanca v ramenu razvije razmeroma redko. Najpogosteje je povezana s predhodnimi poškodbami, kot so zlomi zgornjega dela nadlahtnice ali sklepne površine lopatice, s ponavljajočimi se izpahi ramena, lahko se razvije tudi pri kroničnem raztrganju kit rotatorne manšete.
V začetnih fazah obolenja je zdravljenje konzervativno z zdravili, kot so antirevmatiki
in kortikosteroidi, ki umirjajo degenerativno vnetje sklepa, ki nastaja ob propadanju hrustanca. V zadnjih letih se uveljavlja tudi zdravljenje z injekcijami hialuronske kisline in injekcijami koncentrirane trombocitne plazme ter z obsevanjem z magnetnoresonančno terapijo. Gre za zdravljenja, ki so usmerjena v zavrtje napredovanja bolezni in lahko pripomorejo k simptomatskemu izboljšanju. Vsaj prehodno pri zgodnjih oblikah obrabe s to terapijo izboljšamo funkcijo sklepa in odpravimo težave. Pri izrazito prizadeti funkciji in popolnem propadu hrustanca pride v poštev operativno zdravljenje z vstavitvijo sklepne endoproteze – torej umetnega sklepa, ki nadomesti funkcijo okvarjenega sklepa. S tem lahko bistveno izboljšamo obseg gibljivosti ramena in odpravimo bolečino.
Načini zdravljenja
Artroskopske operacije ramena
Artroskopija ramena je operativni poseg, ki ga izvedemo v splošni anesteziji. Za diagnostično artroskopijo ramena običajno zadostujeta dva kožna reza, vsak dolžine 0,5 do enega centimetra. Skozi prvega, ki se nahaja na zadnji strani ramena, uvedemo optiko, in skozi drugega, ki je spredaj, tipalo, s katerim pregledamo notranjost sklepa. Pri zahtevnejših posegih naredimo še enega do tri dodatne kožne reze, običajno posamezno v dolžino ne merijo več kot 0,5 centimetra. Ti dodatni pristopi so potrebni za uvajanje inštrumentov in šivov ter drugih kirurških vsadkov v sklep. Podobno kot pri artroskopiji kolena tudi ramenski sklep med posegom napolnimo s sterilno fiziološko raztopino. Uporabimo raztopino NaCl, ki sklep izpira, ga nekoliko razteza in s tem zagotavlja dobro preglednost notranjosti sklepa.
Artroskopijo ramena izvedemo običajno v dveh korakih. V prvem delu posega artroskop uvedemo v glenohumeralni sklep, to je glavni sklep v ramenu, v katerem se stikata nadlahtnica in sklepna površina lopatice, imenovana glenoid. Če so težave bolnika povezane z nestabilnostjo ramenskega sklepa, okvaro glenoidnega labruma (meniskusu podobna struktura, ki obdaja sklepno površino glenoida lopatice), s tetivo dolge glave bicepsa ali delnim natrganjem katere izmed kit rotatorne manšete z notranje strani, to ugotovimo že s pregledom notranjosti glenohumeralnega sklepa. Med takšnim diagnostičnim pregledom sklepa lahko odkrijemo še degenerativne ali poškodbene spremembe na hrustančnih površinah glave nadlahtnice ali glenoida lopatice, prosta telesa v sklepu, kostne defekte kot posledico ponavljajočih se izpahov ali tudi popolno raztrganje katere izmed kit rotatorne manšete.
Diagnostično artroskopijo zatem nadaljujemo z uvedbo artroskopa v subakromialno burzo. To je struktura, ki se nahaja med zunanjo površino rotatorne manšete in spodnjo površino akromiona in pri zdravem ramenu skrbi za gladko drsenje kit rotatorne manšete pod kostno površino akromiona. Z uvedbo optike v subakromialno burzo in z njeno razširitvijo s pomočjo fiziološke raztopine ustvarimo prostor, ki nam omogoča ustrezno preglednost zunanje površine rotatorne manšete in spodnje površine akromiona.
Glede na obsežnost in zahtevnost posega čas operacije variira in se giblje od 20 minut do dveh ur. Po posegu bolnik odleži krajši čas v sobi za prebujanje, še isti dan pa je odpuščen v domačo oskrbo.
Artroskopska rekonstrukcija rotatorne manšete s transosalnimi šivi
V centru Artros smo prvi v Sloveniji uvedli novo, biološko metodo artroskopskega prišitja kit brez umetnih vsadkov, kar zmanjšuje tveganje za zaplete in pozitivno vpliva na proces zaraščanja kite.
Z leti se prekrvitev rotatornih kit postopno zmanjšuje, v kolagenskih vlaknih se začnejo pojavljati degenerativne spremembe. Ti procesi so začnejo že po 40. letu in se s staranjem stopnjujejo. Natezna odpornost kit se tako postopno zmanjšuje, zato lahko do njihove poškodbe in raztrganja pride že pri manjših nenadzorovanih preobremenitvah, včasih celo spontano. Operativna terapija velja za najučinkovitejši način zdravljenja. Ključnega pomena za končni izid zdravljenja pa je dovolj zgodnja prepoznava okvare kit in njihovo zašitje, kar prepreči napredovanje propadanja rotatorne manšete in razvoj nepopravljivih okvar.
Prevladujoči način operativnega zdravljenja je artroskopsko minimalno invazivno zašitje raztrganih kit, pri katerem s pomočjo endoskopske kamere skozi nekaj drobnih, manj kot centimeter velikih kirurških rezov poškodovano kito prišijemo nazaj na njeno narastišče na nadlahtnici. Pri standardni operaciji se za pritrditev kite na njeno prirastišče na kosti uporabljajo različni vsadki, na katere so pritrjeni šivi. S prišitjem preko teh šivov dosežemo stabilno pritrditev prostega roba kite na nadlahtnico in tako v procesu celjenja omogočimo ponovno zraščanje kite s kostjo.
Metoda brez umetnih vsadkov
Pri novi metodi biološkega prišitja kite ne potrebujemo več umetnih vsadkov, preko katerih so šivi pritrjeni v kost. Namesto teh uporabimo posebej za to operacijo izdelan inštrument, s katerim šiv napeljemo neposredno skozi kost in nato z njim raztrgano kito pritisnemo h kosti. Prednosti takšnega prišitja so številne, najbolj pa velja poudariti odsotnost potrebe po umetnih vsadkih, ki se sicer nahajajo v kosti neposredno pod površino, ob katero je pritrjena kita, ter motijo njeno prekrvitev in zaraščanje. V nekaterih primerih takšni vsadki povzročajo tudi resorbcijo okolne kosti, v najslabšem primeru pride tudi do migracije takšnega vsadka iz kosti, kar povzroči ponovitev težav. Nova biološka metoda zašitja rotatorne manšete se je že v več študijah izkazala kot varna in učinkovita. Glede na dobre dosedanje izkušnje je v našem centru postala standardni način operativnega zdravljenja raztrganja rotatorne manšete.
Izjava pacienta
»Prvo poškodbo leve rame sem imel že pred mnogimi leti, ko sem jo izpahnil in zlomil. In že od takrat ni bila popolnoma gibljiva. Leta 2011 pa sem se nerodno poškodoval še pri igranju golfa. Prijatelj z enako poškodbo mi je svetoval, naj obiščem ambulanto dr. Mikeka, saj je bil sam izredno zadovoljen s celotnim potekom zdravljenja. In res, dr. Mikek me je že pri prvem obisku s svojo profesionalnostjo in odločnostjo prepričal, da si ramo zagotovo operiram pri njem. Po uspešno opravljeni operaciji me je čakala nekaj tednov trajajoča rehabilitacija, danes pa golf spet igram na polno in brez bolečin.«
Iz revije GIB, posebna izdaja
Artros 