Trn v peti

Mag. Klemen Grabljevec, dr. med., spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine

Če ste med tistimi, ki pri svojem delu veliko stojijo, imate ploska stopala in prekomerno težo, obstaja večja verjetnost, da se nekoč zbudite z ostro bolečino v peti.

 

Težava, ki jo ortopedi imenujejo trn v peti, je sicer zelo pogosta pri rekreativnih tekačih, ki se lotijo teka na dolge razdalje po trdi podlagi v neustrezni ali ponošeni športni obutvi. Bolečina pod peto, ki je najmočnejša po daljšem sedenju ali pri hoji v obutvi s trdim podplatom, je namreč običajno posledica dolgotrajnih statičnih preobremenitev vezivnega traku v podplatu, ki pahljačasto poteka od petnice do baze stopalnih kosti in ga imenujemo podplatna vez ali plantarna fascija. Zaradi kronično pretiranega napenjanja podplatne vezi pride do spremembe ob prirastišču te na petnico. Najprej se tvorijo brazgotine, pozneje pride do kalcinacije in tako nastane kostni trn.

Blaženje bolečine

Prva smiselna ukrepa sta seveda razbremenitev pritiska petnice na podlago obutve z mehkimi petnimi vložki (npr. iz pene ali silikona) in izvajanje razteznih vaj za podplatno vez. Vložke lahko uporabljamo v različni obutvi, a žal dolgotrajno pomagajo le manjšemu številu oseb.

Bistvena je izbira ustreznega pregleda

Če bolečina v peti ne poneha več kot mesec dni, je smiselno opraviti diagnostične preiskave. Največkrat so osebe s težavami sicer napotene na rentgensko slikanje stopala, ki pa pokaže trn šele v kasnem obdobju, ko je vneto prirastišče že kalcinirano, medtem ko zgodnjih vnetnih sprememb ne zazna. Zato mnogi bolniki niso pravočasno napoteni na ustrezno fizikalno terapijo. Veliko bolj primerna preiskava je ultrazvočni pregled mehkih tkiv stopala. Ta znake vnetja prirastišča z  okolno oteklino in povečano prekrvljenostjo prirastišča podplatne vezi ugotovi že v obdobju zgodnjega draženja in vnetja, ko se trn petnice še ni začel tvoriti.

Dolgoročna rešitev

Zdravljenje bolečega trna petnice običajno začnemo s konvencionalnimi ukrepi fizikalne terapije, a so ti običajno kratkotrajno učinkoviti, saj delujejo predvsem simptomatsko na umirjanje okolnega vnetja, na strukturne spremembe prirastišča podplatne vezi pa ne vplivajo. Hitra, a prav tako le simptomatska terapija v primeru zelo močnih bolečin je injiciranje protibolečinsko-protivnetne mešanice v okolico prirastišča podplatne vezi pod hkratnim ultrazvočnim nadzorom. Ta omogoča nadzor položaja igle in infiltracijo zdravila na želeno mesto. Najučinkovitejša vzročna in dolgoročno učinkovita terapija pri vnetem in kalciniranem prirastišču podplatne vezi pa je terapija z radialnimi globinskimi udarnimi valovi (RSWT – Radial Shock Wave Therapy) v kombinaciji z visokoenergijskim laserskim obsevanjem (HILT – High Intensity Laser Therapy). Ta postopek uspešno izvajamo tudi v centru Artros.

Iz revije Vid & Gib

Artros

 

Preobremenitveni sindrom: večna preglavica športnikov

As. dr. Mohsen Hussein, dr. med., spec. ortopedije

Preobremenitveni sindrom je skupni imenovalec težav, ki jih povzročajo okvare kit, mišic in kosti. Nastane zaradi ponavljajočih se gibov pri športu ali drugih aktivnostih. Najpogosteje prizadene vrhunske športnike, vsaj enkrat v življenju pa se z njim sreča tudi kar 70 odstotkov rekreativcev.

Težave z mišicami in kitami so zelo pogoste. Načeloma jih lahko razdelimo v dve veliki skupini. V prvo sodijo akutne poškodbe, v drugo pa kronične okvare, tako imenovane preobremenitvene težave. Čeprav je sam nastanek akutnih poškodb bolj dramatičen, preobremenitveni sindromi pomenijo večjo težavo, saj so pogostejši, težje je postaviti diagnozo, njihovo zdravljenje pa je dolgotrajnejše.

Posledica športa, pa tudi dela

V ZDA je preobremenitveni sindrom razlog za sedem odstotkov vseh obiskov pri ortopedu. Razumljivo je, da so tem težavam najbolj izpostavljeni vrhunski športniki, še posebej zaradi velikih pritiskov po doseganju boljših rezultatov.

Po drugi strani pa se tudi v populaciji srednjih let rekreativno ukvarjanje s

športom povečuje, zato je tudi ta bolj izpostavljena poškodbam ter preobremenitvenim težavam s kitami in mišicami.

Tovrstne težave pa niso povezane le s športnimi aktivnostmi, kot se morda zdi na prvi pogled, saj nastanejo tudi kot posledica ponavljajočih se gibov pri delu in so zato pogost razlog za bolniško odsotnost. Preobremenitveni sindrom pri 20 različnih poklicih, med njimi tudi pri glasbenikih, je že leta 1700 opisal italijanski zdravnik Ramazzini.

Notranji in zunanji vzroki

Vzroke za nastanek preobremenitvenega sindroma lahko delimo na zunanje in notranje. Med zunanje dejavnike sodijo neprimerna podlaga (na primer trda ali neravna tla), neprimerna oprema (na primer obutev), lastne napake pri treningu, precenjevanje sposobnosti za neko športno dejavnost, slaba predpriprava, nenadna sprememba načina, intenzivnosti ali trajanja športne vadbe. Med notranje dejavnike pa štejemo predvsem anatomska odstopanja (deformacije v predelu kolena in kolka, deformacije stopala, razlika v dolžini okončin). Pri otrocih lahko kot vzrok za nastanek težav navedemo tudi njihovo hitro rast.

Te težave so bile zelo pogosto označene kot tendinitis, kar nakazuje, da gre za vnetje. Vendar je bilo pri manj kot desetih odstotkih bolnikov možno histološko dokazati, da gre za vnetni proces. Zdaj te težave pogosteje poimenujemo tendinoza ali tendonopatija, kar nakazuje na kronične spremembe.

Najpomembnejša za preprečevanje preobremenitvenega sindroma je dobra preventiva. Na prvem mestu predvsem zelo dobro načrtovan program športnih vaj in aktivnosti ter uporaba primerne športne opreme. Zelo pomembno je primerno ogrevanje pred začetkom aktivnosti in dovolj počitka med aktivnostjo. Upoštevati velja tudi priporočila za

večdnevni premor med treningi in se, če je možno, ukvarjati z različnimi športi.

Bolečina pride z zamudo

Značilen za preobremenitveni sindrom je zamik med nastankom prvih sprememb na kiti in prvimi kliničnimi simptomi ter počasnim pojavljanjem težav. V začetni fazi se taka bolečina pojavlja po športni aktivnosti. V drugi fazi se pojavlja pri aktivnosti in po njej, s tem da že rahlo vpliva na izvedbo aktivnosti. V tretji fazi bolečine trajajo dalj časa po prenehanju izvajanja aktivnosti in tudi znatno vplivajo na izvajanje aktivnosti. Na koncu je bolečino čutiti tudi v mirovanju in že omejuje vsakodnevno delovanje. Bolniki večinoma opisujejo ostro bolečino med aktivnostjo, po aktivnosti pa ostane občutek tope bolečine. Pozneje se pojavi bolečina pri dotiku, spremlja jo lahko tudi oteklina.

Dejstva o preobremenitvenem sindromu

Postavljanje diagnoze

Pri kliničnem pregledu ob kroničnih težavah opažamo atrofijo mišic. Lokalno je opazna asimetrija, oteklina in rdečina v predelu kite, ob pritisku je čutiti bolečino, ki je podobna bolečini, ki se pojavlja med športno aktivnostjo. Gibljivost je omejena. Če težave spremlja tudi izliv v sosednji sklep, moramo posumiti tudi na druge težave na področju znotrajsklepne patologije ali revmatskega obolenja, še posebej takrat, kadar se težave pojavljajo na več kitah in okončinah.

Pri postavljanju diagnoze preobremenitvenega sindroma je najpomembnejša klinična slika. Od diagnostičnih preiskav sta najbolj relevantna ultrazvok in MRI (magnetna resonanca). Uporabna je tudi rentgenska slika, ki sicer ne pokaže spremembe na kitah, nam pa je v pomoč za izključitev težav, ki izvirajo iz sprememb na kostnih strukturah.

Mirovanje, led in opornice

Cilj zdravljenja preobremenitvenega sindroma je zmanjšanje bolečin in odprava drugih simptomov, tako da so športniki spet lahko tako aktivni kot pred poja vom težav. Zdravljenje je dolgotrajno, saj lahko traja tudi do pol leta. Najpomembnejše pri tem je zmanjšanje fizičnih in športnih aktivnosti ter mirovanje, saj tako ustavimo nastajanje nadaljnjih mikro poškodb na kitah, pospešimo obnovo struktur in zmanjšamo bolečine. Priporočamo nadaljevanje izvajanja aktivnosti do stopnje, da to ne povzroča bolečine, in odsvetujemo imobilizacijo boleče okončine, saj to lahko pripelje do atrofije mišice in dolgoročnega poslabšanja stanja. Pri zdravljenju priporočamo tudi uporabo ledu zaradi hlajenja v akutni fazi, saj ta zmanjša oteklino in bolečino. Pomagajo tudi analgetiki.

Vrsto let se je za zdravljenje preobremenitvenega sindroma uporabljal nesteroidni antirevmatik, ki ima poleg

protibolečinskega delovanja tudi protivnetni učinek. Glede na to, da so novejše raziskave pokazale, da ne gre za vnetni proces, menimo, da nesteroidni antirevmatik nima prednosti pred drugimi analgetiki. Odsvetujemo tudi uporabo lokalnih kortikosteroidov v smislu blokad v boleči predel zaradi velikega tveganja za nastanek raztrganine. V zadnjih letih so študije pokazale, da je učinkovito zdravljenje s koncentrirano trombocitno plazmo (PRP), predvsem v predelu komolca in patelarnega ligmenta.

Pomembno vlogo pri zdravljenju imajo tudi opornice, ker zaščitijo mišico in kito. Posebna obutev in vložki prav tako

pospešijo korekcijo deformacij, saj lahko veliko pripomorejo k izboljšanju stanja.

Fizikalna terapija in vaje

Ko se bolečina zmanjša, priporočamo krepitev in raztezanje struktur z izvajanjem ekscentričnih vaj. Od drugih fizioterapevtskih metod priporočamo ultrazvok in elektrostimulacijo, zadnja leta pa zelo dobre rezultate pri zdravljenju preobremenitvenega sindroma dosegamo z uporabo globinskih udarnih valov.

Za kirurško zdravljenje se odločimo takrat, ko izčrpamo možnosti konservativnega zdravljenja, ki je trajalo vsaj tri

do šest mesecev. Način kirurškega zdravljenja je odvisen od mesta patologije, običajno pa gre za odstranitev spremenjenega tkiva.

Artros

Terapija z globinskimi udarnimi valovi

Različne preobremenitvene poškodbe kit in kronični bolečinski sindromi z zategnjenostjo obhrbteničnih mišic nedvomno sodijo med najpogostejše ortopedske težave. Z njimi se vsaj enkrat v življenju sreča kar 70 odstotkov rekreativcev.

Učinkovita metoda za odpravljanje kalcinacij in kroničnega preobremenitvenega vnetja kit je terapija z globinskimi udarnimi valovi (ESWT). Gre za neinvazivno metodo, ki se izvaja v ambulanti in pri kateri izkoriščamo klinične učinke pulznega delovanja visokoenergijskih udarnih valov prek posebne sonde. Na ta način se v mehkih tkivih poskuša doseči razpad kalcinacij na manjše delce. Z globinskimi udarnimi valovi spodbudimo tudi povečano globinsko prekrvitev mehkih tkiv, kar pospeši raztapljanje razpadlih kalcinacij in regeneracijo kronično vnetno spremenjenih kit pri preobremenitvenih poškodbah gibal. Metoda ima visoko stopnjo učinkovitosti in je praktično brez tveganja za pojav stranskih učinkov. Ni primerna le za bolnike, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi, za bolnike z izrazito osteoporozo, malignimi obolenji v predelu obravnave, nosečnicah in pri sumu na akutno vensko trombozo.

Zdravljenje z globinskimi tresljaji

Energija tresljajev se kot nihanje tlaka v tkivu v obliki stožca širi v globino ter deluje na mesto, kjer se nabira kalcij, in na njegovo okolico. Tresljaje bolniki čutijo kot neprekinjen in znosen pritisk na mestu kalcinata (boleče točke). Običajno se uporablja terapija s frekvenco od 15 do 18 tresljajev na sekundo. Pacient v eni terapevtski obravnavi prejme 2300 do 3500 valov.

Pacienti naj bi ob tem stanju prejeli pet do sedem terapij z enotedenskim premorom. Po končani terapiji lahko bolnik obravnavani del takoj na polno obremeni in se dokaj kmalu vrne k izvajanju svojih običajnih aktivnosti. Je pa zelo priporočljivo, da na mestu, kjer se izvaja terapija z udarnimi valovi, sočasno izvaja tudi vaje za krepitev mišic.

 Artros

Terapija z globinskimi udarnimi valovi – ESWT

Terapija z globinskimi udarnimi valovi predstavlja ne-invazivno (ne-kirurško) zdravljenje kroničnih vnetnih sprememb v mehkih tkivih, pri katerem uporabljamo klinične učinke pulznega delovanja visoko-energijskih udarnih valov, ki jih nanašamo s pomočjo sonde lokalno nad obolelim mestom.

Terapija z globinskimi valovi je popolnoma ne-invazivna in se izvaja ambulantno s pomočjo aparature, ki preko sonde nad bolečim tkivom pulzno proizvaja serijo tresljajev z nizko amplitudo in visoko frekvenco. Energija tresljajev se nato kot valovanje v obliki stožca širi v globino in deluje na obolelo tkivo in tudi njegovo okolico. Tresljaje bolniki čutijo kot neprekinjen in znosen pritisk nad bolečo točko. Običajno se uporablja terapija s frekvenco 16 – 20 tresljajev v sekundi, v eni terapevtski obravnavi pa se nad boleče mesto in okolico nanese 2.000 do 3.000 valov. Pri večini bolnikov z ustrezno izbranimi bolezenskimi stanji zadošča ponovitev treh do petih terapij z enotedenskim premorom.

Terapija je primerna za bolnike, ki trpijo kronično bolečino zaradi vnetnih sprememb mehkih tkiv in so ob tem ovirani v dnevnih, poklicnih ali športnih aktivnostih. Predpišemo jo v primerih, da standardna fizikalna terapija ni uspešna ali pa se bolniki ne želijo zdraviti kirurško ali s pomočjo protivnetnih infiltracij. Tipične indikacije za zdravljenje z globinskimi udarnimi valovi so: kalcinacije v mišicah ramenskega obroča, vnetje mišičnih narastišč komolčnega sklepa (»epikondilitis«, »teniški komolec«, »golfski komolec«), vnetje narastišč tetiv na petnico (»trn petnice«), vnetja narastišč tetiv in mišic na drugih mestih (stopalo, koleno, medenica, hrbtenica) in kronično boleče mišične točke ali večja področja mišic zaradi poškodb in preobremenitev. Terapijo je možno izvajati na več bolečih mestih hkrati, brez nevarnosti za preobremenitev ali pojav stranskih učinkov.

Terapije ne izvajamo pri bolnikih, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi, z izrazito osteoporozo, malignimi obolenji v področju terapevtskega cilja, pri nosečnicah in ob sumu na akutno globoko vensko trombozo.

Glede na strokovne smernice in priporočila proizvajalcev aparature, se terapija lahko predpiše in izvaja s strani zdravnika specialista z izkušnjami na področju konzervativnega zdravljenja mišično-skeletnega sistema (fiziater ali ortoped) v ustrezno opremljeni ambulanti, ki ima na voljo ultrazvočno diagnostiko. Pred terapijo si področje terapevtskega cilja najbolje prikažemo s pomočjo ultrazvočnega pregleda (določanje lokacije kalcinacije le s pomočjo rentgenske slike je nenatančno, terapija pa posledično manj učinkovita) in tako natančno prikažemo lokacijo in obseg spremembe, ki jo zdravimo, hkrati pa je z ultrazvokom možno sproti preverjati lokalni učinek terapije in stanje okolnih tkiv.

Mehanizem učinka globinskih udarnih valov na obolelo tkivo temelji na hitrih spremembah lokalnega pritiska v tkivu in posledično povečani presnovni aktivnosti celic ob povečani prepustnosti membran in povečanem lokalnem krvnem pretoku, kar pripomore k pospešenem procesu celjenja. Z enakim mehanizmom se prekomerno vzdražijo tudi bolečinska živčna vlakna kar pomeni blokado prevajanja bolečinskih dražljajev iz okolice vnetega področja in analgetični učinek terapije. Udarni valovi povzročijo tudi nastanek mikroskopskih mehurčkov (t.i. proces kavitacije) v kalcijevih depozitih v mehkih tkivih in s tem spremembo oblike in velikosti (»razbijanje kalcinacij«) ter lažjo resorbcijo le-teh v daljšem obdobju po terapiji.

Prednosti uporabe globinskih udarnih valov pred drugimi terapijami je predvsem neinvazivnost (ne-operativni poseg, ni vbodov), odsotnost zapletov ali stranskih učinkov, ambulantni način zdravljenja, večja učinkovitost v primerjavi s standardnimi terapevtskimi in kirurškimi metodami, hiter učinek in kratek čas zdravljenja (mnogi bolniki opišejo znatno manjšo bolečino takoj po prvi terapiji), možnost polnega obremenjevanja (hoja, dviganje bremen, športne aktivnosti, polni obseg gibanja v sklepu) takoj po terapiji ter zato hitra vrnitev k popolni aktivnosti.

Podatki iz literature, predvsem pa lastne izkušnje kažejo, da 80 % bolnikov po zaključeni terapiji navaja odsotno ali bistveno blažjo bolečino ob manjši potrebi po protibolečinskih tabletah in ravno toliko jih navaja lažje izvajanje dnevnih in telesnih aktivnosti.

Artros